2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery

2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery が発表されています．

Anesthesia and Analgesia １月号にも載ってます

麻酔関連部分は，以下の通り

2.1. Anesthetic Considerations
Class I
1. Anesthetic management directed toward early postoperative extubation and accelerated recovery of low to medium-risk patients undergoing uncomplicated CABG is recommended.5–7 (Level of Evidence: B)

低から中等度リスクの複雑でない CABG を受ける患者において，術後の早期抜管，迅速な回復を目指す麻酔管理が推奨される (Level of Evidence: B)

2. Multidisciplinary efforts are indicated to ensure an optimal level of analgesia and patient comfort throughout the perioperative period.8–12 (Level of Evidence: B)

周術期を通しての十分な鎮痛や患者の快適性を確保する諸専門分野からの努力が必要である (Level of Evidence: B)

3. Efforts are recommended to improve interdisciplinary communication and patient safety in the perioperative environment (eg, formalized checklist-guided multidisciplinary communication).13–16 (Level of Evidence: B)

周術期の環境において諸専門分野間の意思疎通と患者の安全を改善する努力が推奨される (Level of evidence: B)

4. A fellowship-trained cardiac anesthesiologist (or experienced board-certified practitioner) credentialed in the use of perioperative transesophageal echocardiography is recommended to provide or supervise anesthetic care of patients who are considered to be at high risk.17–19 (Level of Evidence: C)

高リスクと考えられる患者においては，心臓麻酔専門訓練を受けた麻酔科医（あるいは経験のある専門資格のある臨床家）が経食道エコーを担当して麻酔管理を指導することが推奨される (Level of Evidence: C)

Class IIa
1. Volatile anesthestic-based regimens can be useful in facilitating early extubation and reducing patient recall.6,20–22 (Level of Evidence: A)

吸入麻酔薬に基づいた麻酔方法は早期抜管を促進し，患者の術中覚醒を減少させるのに有用である (Level of Evidence: A)

Class IIb
1. The effectiveness of high thoracic epidural anesthesia/analgesia for routine analgesic use is uncertain. 23–26 (Level of Evidence: B)

高位硬膜外麻酔/鎮痛のルーチンの鎮痛手段としての有効性は不明である (Level of Evidence: B)

Class III: HARM
1. Cyclooxygenase-2 inhibitors are not recommended for pain relief in the postoperative period after CABG.27,28 (Level of Evidence: B)

Cox-2阻害薬は CABG 術後の鎮痛手段として推奨できない (Level of Evidence: B)

2. Routine use of early extubation strategies in facilities with limited backup for airway emergencies or advanced respiratory support is potentially harmful. (Level of Evidence: C)

気道の緊急事態や高度な呼吸サポートのために十分なバックアップがない施設においては，早期抜管戦略のルーチンの使用は有害である可能性がある (Level of Evidence: C)

2.2. Bypass Graft Conduit
Class I
1. If possible, the left internal mammary artery (LIMA) should be used to bypass the left anteriordescending (LAD) artery when bypass of the LAD artery is indicated.29–32 (Level of Evidence: B)

LAD へのバイパスが必要な場合，可能なら LIMA を使用すべきである (Level of Evidence: B)

Class IIa
1. The right internal mammary artery is probably indicated to bypass the LAD artery when the LIMA is unavailable or unsuitable as a bypass conduit. (Level of Evidence: C)

LIMA がバイパスグラフトとして使用できなかったり，適当でない場合，RIMA が LAD へのバイパスグラフトとして適当かもしれない (Level of Evidence: C)

2. When anatomically and clinically suitable, use of a second internal mammary artery to graft the left circumflex or right coronary artery (when critically stenosed and perfusing LV myocardium) is reasonable to improve the likelihood of survival and to decrease reintervention.33–37 (Level of Evidence: B)

解剖学的，臨床的に適するなら，２本目の IMA を LCx や RCA (危機的に狭窄していたり，左室心筋を灌流している場合)にグラフトとして使用することは生存率を向上し，再手術を減少させるために適当である (Level of Evidence: B)

Class IIb
1. Complete arterial revascularization may be reasonable in patients less than or equal to 60 years of age with few or no comorbidities. (Level of Evidence: C)

60歳以下で合併症がないか軽い患者では，完全な動脈の再灌流は妥当である(Level of Evidence: C)

2. Arterial grafting of the right coronary artery may be reasonable when a critical (>90%) stenosis is present. 32,36,38 (Level of Evidence: B)

危機的な狭窄 (>90%) がある場合，RCA への動脈グラフトの使用は妥当である (Level of Evidence: B)

3. Use of a radial artery graft may be reasonable when grafting left-sided coronary arteries with severe stenoses (>70%) and right-sided arteries with critical stenoses (>90%) that perfuse LV myocardium. 39–44 (Level of Evidence: B)

LCA が重度に狭窄 (>70%) していたり，RCA が危機的に狭窄し (>90%)，左室心筋を灌流している場合，橈骨動脈グラフトを使用することは妥当かもしれない(Level of Evidence: B)

Class III: HARM
1. An arterial graft should not be used to bypass the right coronary artery with less than a critical stenosis (<90%).32 (Level of Evidence: C)

危機的な狭窄 (<90%) がない RCA へは，動脈グラフトは使用されるべきではない (Level of Evidence: C)

2.3. Intraoperative Transesophageal Echocardiography
Class I
1. Intraoperative transesophageal echocardiography should be performed for evaluation of acute, persistent, and life-threatening hemodynamic disturbances that have not responded to treatment.45,46 (Level of Evidence: B)

治療に反応せず， 急性で持続する生命を脅かすような血行動態の障害の評価には，術中経食道エコーが行なわれるべきである (Level of Evidence: B)

2. Intraoperative transesophageal echocardiography should be performed in patients undergoing concomitant valvular surgery.45,47 (Level of Evidence: B)

同時に弁手術が行なわれる患者では，術中経食道エコーが行なわれるべきである (Level of Evidence: B)

Class IIa
1. Intraoperative transesophageal echocardiography is reasonable for monitoring of hemodynamic status, ventricular function, regional wall motion, and valvular function in patients undergoing CABG.46,48–53 (Level of Evidence: B)

CABG を受ける患者では血行動態，心室機能，局所壁運動，弁機能のモニタリングのために術中経食道エコーを行なうのが妥当である (Level of Evidence: B)

2.4. Preconditioning/Management of Myocardial Ischemia
Class I
1. Management targeted at optimizing the determinants of coronary arterial perfusion (eg, heart rate, diastolic or mean arterial pressure, and right ventricular or LV end-diastolic pressure) is recommended to reduce the risk of perioperative myocardial ischemia and infarction.54–58 (Level of Evidence: B)

冠動脈灌流の決定因子最適化を目指す管理は，周術期の心筋虚血と心筋梗塞のリスクを減少させるため推奨される (Level of Evidence: B)

Class IIa
1. Volatile-based anesthesia can be useful in reducing the risk of perioperative myocardial ischemia and infarction.59–62 (Level of Evidence: A)

吸入麻酔薬に基づく麻酔法は周術期の心筋虚血や梗塞のリスクを減少させるのに役立つだろう (Level of Evidence: A)

Class IIb
1. The effectiveness of prophylactic pharmacological therapies or controlled reperfusion strategies aimed at inducing preconditioning or attenuating the adverse consequences of myocardial reperfusion injury or surgically induced systemic inflammation is uncertain. 63–70 (Level of Evidence: A)

プレコンディショニングや心筋再灌流障害．手術による全身炎症の軽減を目的とした予防的な薬物療法やコントロールされた再灌流戦略の効果は不明である 63–70 (Level of Evidence: A)

2. Mechanical preconditioning might be considered to reduce the risk of perioperative myocardial ischemia and infarction in patients undergoing off-pump CABG.71–73 (Level of Evidence: B)

OPCAB を施行する患者では周術期の心筋虚血と心筋梗塞のリスクを減少させるために，機械的プレコンディショニングが考慮されてもよい 71–73 (Level of Evidence: B)

3. Remote ischemic preconditioning strategies using peripheral-extremity occlusion/reperfusion might be considered to attenuate the adverse consequences of myocardial reperfusion injury.74–76 (Level of Evidence: B)

心筋再灌流障害の害を軽減するために，四肢の閉塞/再灌流を用いたリモートプレコンディショニング戦略が考慮されてもよい 74–76 (Level of Evidence: B)

4. The effectiveness of postconditioning strategies to attenuate the adverse consequences of myocardial reperfusion injury is uncertain.77,78 (Level of Evidence: C)

心筋再灌流障害の害を軽減するためのポストコンディショニングの効果は不明である 77,78 (Level of Evidence: C)

2011 JB-POT結果が発送されています

12月27日から，
JB-POT試験結果が発送されています．
年内には届く予定だそうです．
書類が届かない場合は、事務局（secretary@jscva.org)まで．

「山作戰」

　今年も慌ただしい師走ですが，皆様いかがお過ごしでしょうか？

　師走だというのに重症例の手術が続きへばっている毎日ですが，そんな中 ustreamの画面に偶然ライブの映像が出てきました．
　剣道着を着た若者が歌っていて，名前は「山作戰」．最初はこの人何？という感じだったのですが，その歌声と曲にあっという間に魅了されてしまいました．
　豊富な声量と裏声，はてはモンゴルのホーミーを駆使した歌声，複雑なコード進行と込み入った歌詞で出来上がったバラードなんですね．みんなとてもいい曲．

　ネットの一部では有名な人らしいですが，街角や小さなライブハウス，また自宅からライブをネット中継しているようです．ライブのトークも面白いですよ．

まずは，実際のライブをみてくれ！

山作戰スペシャルライブ

思わず，唯一のCDを注文してしまったさ．ちなみに，ライブの名曲のほとんどはこのCDには入ってません，ははは...

CDの注文はこちらから
高山堂ウェブ支店

TEE関連文献 Oct. 2011

なんと！TEE関連文献の2011年10月分が抜けてしまっているではないですか．
というわけで，いつものようにコメントに記載してあります．

第15回経食道エコー講習会（東京）のお知らせ

忘れてましたが，来年の東京でのTEE講習会の申し込みが始まっていますので，まだの方はお急ぎどうぞ．
JSCVA会員でない方の申し込みも始まっています．

日時：2012年3月17日（土曜日）、18日（日曜日）
会場：ガーデンシティ品川

申込開始日：2011年11月30日（JSCVA会員）
　　　　　　2011年12月14日（非会員）

詳細は、JB-POTホームページ→TEE講習会

TEE関連文献 Nov. 2011

厳しい寒さになったり，暖かくなったり寒暖の差が激しいですね．

TEE関連文献 2011年11月分です．
いつものようにコメントに記載してあります．

フリーアクセスできる麻酔関連雑誌

日本麻酔科学会の会員は Journal of Anesthesia誌に online でフリーアクセスできますが，
Springer からのSpringerAlerts（新刊発行のお知らせ）登録者へのメールによると，
その他に，

Canadian Journal of Anesthesia

Journal of Clinical Monitoring and Computing

がフリーアクセスできるようになったようです．
この権利は所属施設・図書館が online 登録をしている限り続くということですが，同様に麻酔科学会の会員である限り可能ということでしょう．

その他に，

Anesthesiology

の iPhone, iPad 用のアプリが最近発表され，2011年10月号からフリーで読むことができるようになっていますね．残念ながらこちらは期間限定のようですが．

Anesthesia & Analgesia

もありました．こちらも期間限定で iPad専用です．

TEE関連文献 Sep. 2011

暖かくなったり、寒くなったりしながらもう11月に入ってしまいました．

TEE関連文献 2011年９月分です．
コメントに記載してあります．

TEE基礎講座 Before JBPOT

研修医、麻酔後期研修医、看護師、臨床工学技師，その他を対象とした基礎的なTEE講座が開催されます．

日時：2012年2月4日（土）、5日（日）
場所：フクダ電子　本郷新館（東京都文京区本郷2-35-25）

詳しくはこちらを

TEE基礎講座 Before JBPOT

2011 第16回日本心臓血管麻酔学会 at 旭川

　旭川で開催された日本心臓血管麻酔学会に行ってきました．前の週に北海道では雪が降り，相当寒いのではないかとコートを持っていきましたが，厚手のジャケットなら大丈夫な程度でした（朝，夕の気温は６℃）．けれど現地の人たちはすっかり冬支度で，マフラーや冬用のコートを着用している人を多く見かけました．自転車に乗る人は手袋を付けています．北海道の寒さをなめんでねーどという感じですね．

　金曜日は北海道在住の N 先生と飲みました．彼は旭川出身なのでおいしい店をご存知で，狭い路地を入ったところにある串揚げ屋さんに連れて行ってくれました．串揚げ屋さんといっても，北海道では魚や，牡蠣，かにが食べられるのですね．厚岸産の牡蠣さいこー．毛蟹も頼みましたが，N 先生はあまり箸が進まないようです．？？と思っていると，「いやー，４月頃港から上がったばかりの蟹が甘くておいしいんですよ」とおっしゃる．そうか，道産子は冷凍の蟹などに食指は動かないのかー！でも，うちらにとっては冷凍でも十分おいしいです．壁をへだてた隣の席には＊＊大の K 先生ら御一行がいらしていたようです．石を投げれば学会関係者に当たる．

　土曜日午前中はシンポジウム１ 心臓血管麻酔専門医に必須な脳脊髄の知識．脳梗塞，高次脳機能障害，下行大動脈手術時の対麻痺，頻度は低いが重篤な合併症である眼合併症について．はっきりした眼の術後障害はまだ１例しか経験してないな．脳脊髄モニター：rSO2, TCD, EEG, MEP．rSO2の重要性の増加と MEP について詳しく．開心術と脳障害：低灌流による脳障害は watershed area（分水嶺領域）における微小塞栓の washout ができないことによる．垣花先生はいつもどおり明快なレクチャー．
　ランチョンセミナーは周術期の臓器保護戦略．吸入麻酔薬などの心臓・肝臓・腎臓保護効果についてのレクチャー２つ．
　午後は，3D TEE のコースへ．招待講演の 3D Echocardiography in the cardiac surgery setting by Dr. Mittnacht (Mout Sinai)．3D TEE の総論．奥行きを表すための近くの茶色，遠くの青色の色づけは，ダヴィンチの最後の晩餐と同じとのこと．へえ．3D image がみな美しい．何かコツがあるのか，技師さんが優秀なのか？
　続いて TEE セミナー２ 3D TEE．平崎先生，A&A に発表した新しい3D image 記録法の紹介．神田先生は QLAB を用いた左室容量，同期性の評価について．岡本先生は3D の威力を発揮する僧帽弁評価について．渡橋先生は，3D がどんな場面で有用かを探るため，とにかく3D で何でも見てみたというお話．2D, X-plane との棲み分けをすでに評価されている．TEE のどこを調べてみても渡橋先生の足跡が残っているなあ．頭が下がる．

　書籍売り場では，Perioperative transesophageal Echocardiography Self-Assessment and Review の邦訳が何列にも平積みされて，どんどん売れていました．JB-POT近いし，日本語の方が読むの速いしね．受験予定の若手の先生のために１冊購入．学会での先行発売で，Amazon では10/12発売のようです．

　風邪気味で体調悪く，催し物は出席しませんでした（北海道の寒さをなめんでねーどー）．

　日曜日は文献レビュー．基礎研究の話から，小児の全身麻酔と術後の神経発達について，cerebral oxymetry index，術後 Af とβブロッカー，スタチン，ω-3脂肪酸などとの関係，血糖コントロール，プレコンディショニング，術後低体温，術前スタチン投与，術後経静脈栄養など臨床の多岐にわたる文献紹介．重要文献が抄録集に記載してあると便利なのだが．
　ランチョンセミナーは松田先生の「心血管周術期におけるβ１選択的遮断薬の役割」．人工心肺後はなるべくカテコラミンを使うなというお話．
　最後は，シンポジウム５ 心臓血管麻酔における輸血・血液凝固のトピック．香取先生は ROTEM などを手術室に導入して，凝固動態をきめ細かく把握しているお話．宮田先生は，病院でクリオプレシピテート製剤を自作している！大量出血例に対する同製剤の薬餌承認を目指す研究を進めていらっしゃるとのこと．木倉先生，ACT が伸びない場合の FFP, ATIII，フサン投与のお話．人工心肺時のフサン投与例の豊富な研究データをお持ちで，いずれ発表されるでしょう．

　帰りの飛行機も満員でした．隣の席の品のいい初老の夫婦に「学会のお帰りですか？」と話しかけられた．会場のグランドホテルにお泊まりだったらしく，学会のポスターをご覧になったようだ．「心臓麻酔を楽しむって，楽しんでいられたら，患者さんはどうなっちゃうんでしょうね」とおっしゃる．真剣に取り組んで，若手の先生にも興味を持ってもらおうということですよなどと答えて，そのまま話が終わってしまった．業界以外の人々の受け取り方は様々なのだろうが，楽しむ余裕も認められないほど医療に向ける視線は厳しいということでしょうか．
　主管の旭川医大の皆様，盛りだくさんな企画ありがとうございました．