TEE of the Month by OpenAnesthesia: Atrial Mass

TEE of the Month, 2013年４月は右房腫瘤

鑑別診断を含めたレクチャーです．

さて，診断は何でしょう？

April 2013: Atrial mass

TEE of the Month by OpenAnesthesia: Tricuspid Regurgitation

IARSによるpodcast, OpenAnesthesiaのshort TEE lecture: TEE of the Month.

2013年２月は，Tricuspid Regurgitation.

TEE of the Month 2013 Feb

症例 22 Epiarotic Echo...

　久しぶりに若い頃のように麻酔をかけまくる日々が続き、すっかり更新をさぼってしまいました，

　皆さんの施設では人工心肺のカニュレーションの前に epiaortic echoを行っていますか？
うちでは，残念ながら行なわれていません．

　文献では、epiaortic echoを行なうことで、大動脈のatheromaを評価し、clamp部位や送血管の挿入部位を考慮することで，周術期の脳梗塞を減少させることができるとするものがいくつかあります．すでにルーチンに行なっている施設も多くあると思います．

　この症例では、弓部の比較的しっかりしたプラークが送血管からのジェットで吹き飛ばされている様子が見られます．こんな有様をTEEで見ると暗澹たる気持ちになります．この例は、全周にプラークが見られていたので、epiaortic echoを行なうことで、合併症が必ず防止できたとは限りませんが、できるだけのことはしてあげたいものです．

Epiaortic scanning modifies planned intraoperative surgical management but not cerebral embolic load during coronary artery bypass surgery. Djaiani G, Ali M, Borger MA, Woo A, Carroll J, Feindel C, Fedorko L, Karski J, Rakowski H. Anesth Analg. 2008 Jun;106(6):1611-8.

An intraoperative assessment of the ascending aorta: a comparison of digital palpation, transesophageal echocardiography, and epiaortic ultrasonography. Suvarna S, Smith A, Stygall J, Kolvecar S, Walesby R, Harrison M, Newman S. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2007 Dec;21(6):805-9.

Guidelines for the performance of a comprehensive intraoperative epiaortic ultrasonographic examination: recommendations of the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists; endorsed by the Society of Thoracic Surgeons. Glas KE, Swaminathan M, Reeves ST, Shanewise JS, Rubenson D, Smith PK, Mathew JP, Shernan SK; Council for Intraoperative Echocardiography of the American Society of Echocardiography; Society of Cardiovascular Anesthesiologists; Society of Thoracic Surgeons. Anesth Analg. 2008 May;106(5):1376-84.

症例21

60代，男性．以前から僧帽弁逆流症を指摘されていました．手術適応の評価のため，TEEを依頼されました．ちょっと複雑なMRのように思われましたので，皆さんの考えをお聞かせください．この患者さんは，当院で手術まで至りませんでしたので，肉眼的，病理学的な診断はありません．

症例20

　心臓手術の麻酔中，閉胸する前に胸腔内の血液，洗浄液などの貯留をチェックしますが，右胸腔の液体貯留の評価は，よく見えないことも多く難しいと思います．
　供覧するビデオは，右胸腔を観察したものです．プローブの近く，中央に見えるのは右房です．この画像を得て，外科医に「右胸腔を吸引してください」言うべきでしょうか？

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症例19

　70代，男性．左慢性膿胸の炎症波及で，下行大動脈仮性瘤-左肺瘻孔形成を起こした患者さんにに対して，下行大動脈ステント挿入術が予定されました．
　術前の中心静脈カテーテル挿入時に，TEEでRA, SVCを観察していたところ，見慣れない所見が得られました．これは，何を見ているのでしょう？皆さんの考えをお聞かせください．
　最初の画像は，上行大動脈短軸像，次はbicaval viewを頭側に見ていったものです．

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症例18

74歳女性。糖尿病、維持透析中。1ヶ月以上続く発熱のため入院。
原因検索のため行ったTTEでMRsevereがあり、感染性心内膜炎を疑ってTEEを依頼されました。
vegitationはありますか？

その他検査の結果は頭部CT,MRA、MRIで問題なし（塞栓なし）、血培陰性、Gaシンチ陰性、脊椎MRI化膿性脊椎炎は否定的、でした。抗生剤投与でも改善傾向はありません。
皆様のご意見をよろしくお願い致します。

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症例17

ある特殊な肺疾患患者さんのTEE画像です．このような所見は，他の肺疾患でも見られるかも知れません．答えは後日．

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症例16

　40代　女性．ASD (II) + MR + TR の診断で，ASD パッチ閉鎖 + MVP + TAP が行われました．
　術前のTTE で MR が指摘されていましたが，部位については不明でした．麻酔導入後の TEE を行いましたが，その時点でははっきりした部位診断ができなかった例です．心臓が立っていることで，きれいに僧帽弁を描出できませんでした．

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　施行された手術と術後のTEE画像は後ほど呈示します．

症例15

　80代　女性．　142 cm, 42 kg

現病歴
　入院前日夕方から dyspnea出現、徐々に増悪するため救急車で来院。発熱はなし。起座呼吸で、wheezing 著明、下半身の浮腫、chest XP で両側胸水＋うっ血あり、心不全として ICU 入室治療開始，hANP, furosemide使用される。WBC 11710, CRP 2.11, BNP 501. 治療により症状は、一時改善した．リズムはAf，血圧は入院時160/80 だったが，改善して120/70程度．

既往歴
　1996年、ASrのため、AVR (Omnicarbon 21 mm)施行．最近、肺炎併発による心不全繰り返している．

エコー画像は，軽快した時点でのTTEです．問題点は何でしょう？

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