久しぶりに若い頃のように麻酔をかけまくる日々が続き、すっかり更新をさぼってしまいました，
皆さんの施設では人工心肺のカニュレーションの前に epiaortic echoを行っていますか？
うちでは，残念ながら行なわれていません．
文献では、epiaortic echoを行なうことで、大動脈のatheromaを評価し、clamp部位や送血管の挿入部位を考慮することで，周術期の脳梗塞を減少させることができるとするものがいくつかあります．すでにルーチンに行なっている施設も多くあると思います．
この症例では、弓部の比較的しっかりしたプラークが送血管からのジェットで吹き飛ばされている様子が見られます．こんな有様をTEEで見ると暗澹たる気持ちになります．この例は、全周にプラークが見られていたので、epiaortic echoを行なうことで、合併症が必ず防止できたとは限りませんが、できるだけのことはしてあげたいものです．
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60代，男性．以前から僧帽弁逆流症を指摘されていました．手術適応の評価のため，TEEを依頼されました．ちょっと複雑なMRのように思われましたので，皆さんの考えをお聞かせください．この患者さんは，当院で手術まで至りませんでしたので，肉眼的，病理学的な診断はありません．
心臓手術の麻酔中，閉胸する前に胸腔内の血液，洗浄液などの貯留をチェックしますが，右胸腔の液体貯留の評価は，よく見えないことも多く難しいと思います．
供覧するビデオは，右胸腔を観察したものです．プローブの近く，中央に見えるのは右房です．この画像を得て，外科医に「右胸腔を吸引してください」言うべきでしょうか？
70代，男性．左慢性膿胸の炎症波及で，下行大動脈仮性瘤-左肺瘻孔形成を起こした患者さんにに対して，下行大動脈ステント挿入術が予定されました．
術前の中心静脈カテーテル挿入時に，TEEでRA, SVCを観察していたところ，見慣れない所見が得られました．これは，何を見ているのでしょう？皆さんの考えをお聞かせください．
最初の画像は，上行大動脈短軸像，次はbicaval viewを頭側に見ていったものです．
74歳女性。糖尿病、維持透析中。1ヶ月以上続く発熱のため入院。
原因検索のため行ったTTEでMRsevereがあり、感染性心内膜炎を疑ってTEEを依頼されました。
vegitationはありますか？
その他検査の結果は頭部CT,MRA、MRIで問題なし（塞栓なし）、血培陰性、Gaシンチ陰性、脊椎MRI化膿性脊椎炎は否定的、でした。抗生剤投与でも改善傾向はありません。
皆様のご意見をよろしくお願い致します。
40代 女性．ASD (II) + MR + TR の診断で，ASD パッチ閉鎖 + MVP + TAP が行われました．
術前のTTE で MR が指摘されていましたが，部位については不明でした．麻酔導入後の TEE を行いましたが，その時点でははっきりした部位診断ができなかった例です．心臓が立っていることで，きれいに僧帽弁を描出できませんでした．
施行された手術と術後のTEE画像は後ほど呈示します．
80代 女性． 142 cm, 42 kg
現病歴
入院前日夕方から dyspnea出現、徐々に増悪するため救急車で来院。発熱はなし。起座呼吸で、wheezing 著明、下半身の浮腫、chest XP で両側胸水＋うっ血あり、心不全として ICU 入室治療開始，hANP, furosemide使用される。WBC 11710, CRP 2.11, BNP 501. 治療により症状は、一時改善した．リズムはAf，血圧は入院時160/80 だったが，改善して120/70程度．
既往歴
1996年、ASrのため、AVR (Omnicarbon 21 mm)施行．最近、肺炎併発による心不全繰り返している．
エコー画像は，軽快した時点でのTTEです．問題点は何でしょう？
60代 男性
僧帽弁閉鎖不全症で，僧帽弁形成術が行われた．
麻酔導入後 TEE で P2 の腱索断裂によるflail を認め，MR severeであった．
形成術後，人工心肺離脱を試みると，次第に左房内に心房中隔に沿うような逆流ジェットが認められた．
このまま人工心肺離脱，あるいは 2nd pump，どちらを勧めますか？
50台男性．CABG術後．僧帽弁閉鎖不全症 (MR) のため手術予定となりました．
麻酔導入後のTEE画像を示します．MR の重症度はどの程度で，原因は何が考えられるでしょうか (Carpentier分類では何に当たるでしょう）？
60台，男性．
CABG ３枝吻合後，人工心肺から離脱しようとしています．
TEEで左室を観察したところ，このような画像が得られました．
あなたは，外科医にどのように伝えますか？
この後に取るべき処置は何でしょうか？
最近内容がオタク過ぎるとの声が聞こえておりますので、基本に戻って左室短軸像による左室壁運動評価をトピックにします。通常臨床で多く用いられるEyeball（見た目）による評価です。
16分割モデルにおける乳頭筋レベルでの左室短軸像で (区域7-12) 、５段階評価で答えてみてください。
１：Normal
２：Mild hypokinesis
３：Severe hypokinesis
４：Akinesis
５：Dyskinesis
次の症例は皆さんどのくらいに評価しますか？
ダウンロード midLVSAX01.mov (744.1K)
区域7-1
区域8-2
区域9-3
区域10-1
区域11-4
区域12-4
という風にお答えください。きっと人によってだいぶ違うと思います！
60台男性。 ４ヶ月前に AVR (SJM 21mm) + 上行置換を受けた。１月以上発熱が続くため、TEEを依頼された。所見、診断などコメントください。なお、最後のCW画像は異常血流を測定したもので、TRの血流ではありません。
JB-POTも無事に終わりました．受験生の皆さん，ご苦労様でした．今年も台風が近づき心配でしたね．今回も難問揃いだったようですが，出来はどうでしたでしょうか？
さて，今回の症例はTEEで得られたこの画像，ずばり何でしょうか？
TEEの講習会を受けられた方は，もう目にしたことがあると思います．TEEのこれからの研究対象でしょうか．
50代男性。術前の経胸壁エコーと麻酔導入後の経食道エコーを呈示します。診断、異常個所、その他の所見についてコメントください。長めのビデオなので、小さいサイズです（大きいサイズだと転送に問題がありました）。
お盆のお休みを取っている方も多いかと思いますが（世話人もお休み中），TEE Fanは動いております．今回，Anesthesia & Analgesia誌のEcho Roundsの改訂に倣って，videoの大きさを変えてみました．Downloadの速度はいかがでしょうか？
60台女性． 感染性心内膜炎後の僧帽弁閉鎖不全症 (腱索断裂) で僧帽弁形成術＋弁輪形成術を受けた症例の麻酔導入後のTEE所見です．術前の経胸壁エコーでは，大動脈弁についてはmoderate AR，僧帽弁についてはsevere MR, 腱索断裂, 前尖proplapse, vegetation疑いの診断でした．異常所見は何でしょう？Viewは中部食道大動脈弁短軸像 (ME AV SAX)，長軸像 (ME AV LAX)です．TEE初心者の方，ここがおかしいという指摘でも結構ですよ．
症例を呈示します．まずは，ビデオを見て診断，所見，問題点，疑問点などコメント下さい．現病歴などは，後日お知らせします．２つのビデオは同一症例です．
TEE初心者のみなさんも，素朴な疑問や，Viewについての質問など何でも結構ですから，気軽にコメントして下さいね．
今回は，左心耳血栓が疑われた３例を呈示します．
症例 A
・CABG術前の所見
・リズムはS.R.
ダウンロード LAthrombusA.mp4 (1728.2K)
症例 B
・MSR, Afの既往（現在はS.R.）
・左心耳内血流速度 = 1m/sec程度
ダウンロード LAthrombusB.mp4 (1583.3K)
症例 C
・肺癌, 上大静脈浸潤疑いで、手術となった
・未治療のAfあり。
・麻酔導入後の所見
・左心耳内血流速度＝0.14 – 0.2m/sec程度。
ダウンロード LAthrombusC.mp4 (1578.9K)
このTEE所見から左心耳血栓と診断されるのはどの症例でしょう？みなさんの診断を症例別にコメント下さい．
70代，男性．検診で早期胃癌発見，手術目的精査中にAAA指摘され，AAAの手術目的に当院へ．負荷心筋シンチで陽性，心カテで#7に有意狭窄有り，ステント挿入される．その後１カ月間，抗血小板薬投与され手術となる．
瘤切除，Straight graft置換され，unclampしたところ出血が多く，止血に時間がかかった．血行動態が落ち着いたところでTEEで大動脈をみたところ下のような所見だった．
所見は何で，今後どのような処置が必要でしょうか？
60代、女性。AMI 前壁中隔梗塞の診断でstent挿入された．当初、経胸壁心エコー (TTE) で心室中隔穿孔 (VSP) は診断されなかった。しかしPCI後もcongestion強く、再度TTE施行してVSPの診断で、PAカテ挿入され手術待機となる。
ダウンロード preop2D01.mov (180.1K) ダウンロード preopCFD01.mov (317.7K)その後 心不全悪化、気管挿管、IABP挿入され、心臓血管外科転科、緊急手術となる。穿孔部のパッチ閉鎖術が施行された。術後出血も少なく血行動態は安定、POD3 IABP抜去された。しかし、SvO2 次第に上昇90程度となり、CIも6-7, PAPsys 50台となる。その後PAPやや低下し呼吸器Weaning 試みたが失敗。TTE 施行したところ以下のような所見だった
ダウンロード postop2D01.mov (328.6K) ダウンロード postopeCFD01.mov (218.2K)1. 診断は何で、どのような処置が必要でしょう？
症例 40代 Ｆ
主訴 発熱，咳嗽
既往歴 歯周病
現病歴 ３カ月前から38度台発熱，乾性咳嗽出現．近医受診，XP上異常なく，投薬受けたが，改善無く，同医でXP再検粒状影指摘され，２カ月前他病院でCT施行，両側下葉のconsolidation指摘された．その後も改善無く，某外科病院受診，要精査とされ，大学病院呼吸器科受診，XPにて右中下肺野の浸潤影認め，WBC 20620, CRP 22.23と上昇，肺炎，胸膜炎疑われた．同院満床のため，当院呼吸器科に紹介入院となる．
抗菌剤を投与されたが，BFでは異常所見無く，CTにて右肺門部腫瘤状陰影，右下葉consolidation, スリガラス様陰影有り．聴診でsystolic murmurあり，経胸壁 心エコー施行，VSD (II)，肺動脈弁疣贅を指摘された．循環器科転科，「感染性心内膜炎と肺塞栓」の診断で，抗菌剤治療が続行された．CEZ 8g/d. 血液培養では，レンサ球菌 (str. inter/milleri) が検出された．その後抗菌剤を ABPC 8g/dに変更，D-dimer上昇があり，ヘパリン，ワーファリンが投与された．しかし，その後も発熱続き，右心不全によると思われるうっ血肝も出現，内科的治療は限界とされ，手術が予定された．
術中TEE所見の疑問点
1. 右肺動脈内の陰影は何か？
2. 右室内の異常陰影は何か？
3. 肺動脈弁の所見はどのように表現されるのか？
4. 術後の所見は？
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